Среди многочисленных заболеваний женской половой системы часто встречаются и такие, которые можно вылечить лишь с помощью хирургического вмешательства. При этом все гинекологические операции можно поделить на плановые и экстренные.
Выделяют 2 основных вида гинекологических операций:
Основное отличие их состоит в следующем: при проведении первых осуществляется рассечение брюшной стенки женщины, а при вторых - доступ осуществляется через влагалище.
Проведению полостных гинекологических операций, предшествует длительное нахождение женщины в стационаре, во время которого проводится подготовка к операции.
ПодготовкаПеред проведением операции обязательным условием является соблюдение режима питания. Так, при подготовке к гинекологической операции из рациона женщины полностью исключается твердая пища. За 12 часов до хирургического вмешательства женщине назначают слабительное средство. В случае, когда перед операцией женщина сильно волнуется, назначаются успокоительные средства. Как и любая операция, гинекологическая проводится на пустой кишечник и мочевой пузырь.
К данному виду хирургического вмешательства относятся все операции, при которых оперируемым органом является матка, точнее - ее шейка.
Так довольно часто операцией, относящейся к данному виду, является пластика шейки матки во влагалищной ее части. Проводится при вывороте , а также при его гипертрофии и застарелых боковых разрывах шейки.
Данный вид гинекологических операций проводится и при обнаружении полипов. В случае несвоевременного хирургического вмешательства может развиться деформация шейки матки, а также кровотечение и нарушение менструального цикла. Кроме того, полипы зачастую является предшественниками онкологических заболеваний. Как правило, данные гинекологические операции проводятся путём лапароскопии.
Кольпопериненопластика также является разновидностью малых гинекологических операций. Проводится она при наличии вероятности выпадения или же опущения влагалища, а также органов малого таза. Заключается в ушивании мышц, локализованных в промежности, и стенок влагалища.
ОсложненияК наиболее часто возникающим осложнениям после гинекологических операций относятся спайки, симптомами которых являются тянущие, непрекращающиеся долгое время боли.
Восстановление (реабилитация) после полостной гинекологической операции длится долгое время. Она включает в себя комплекс мероприятий, направленных на скорейшее возвращение женщины к привычной жизни. Особо внимание после проведенной полостной гинекологической операции уделяется профилактике воспалительных заболеваний, наряду с правильным питанием. Первое время женщина должна придерживаться диеты и избегать тяжёлых физических нагрузок.
Крио- или лазерная деструкция эрозии шейки матки. В гинекологических стационарах осуществляется также ис-кусственное прерывание беременности сроком до 12 недель. Все малые гинекологические операции производятся вла-галищным путем.
Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки производится для определения гистологической структуры эндометрия при маточных кровотечениях, гипер-пластических процессах эндометрия и для контроля за про-водимой гормональной терапией. Набор инструментов: влагалищное зеркало и подъемник, набор расширителей Гегара, пулевые и двузубые щипцы, маточный зонд, набор кюреток (№ 2 и № 4), корн-цанги, стерильные ватные шарики, салфетки.
Техника операции: шейку матки обнажают в зерка-лах, обрабатывают влагалище и шейку матки сначала сухим стерильным тампоном, а затем тампоном, смоченным в 96% этиловом спирте или растворе йодоната . Пулевыми или двузубыми щипцами фиксируют шейку матки, после чего удаляют подъемник. Медицинская сестра удерживает во время процедуры влагалищное зеркало. Маточный зонд ос-торожно вводят через канал шейки матки в полость матки и определяют расположение матки и длину ее полости. Обыч-но у здоровой рожавшей женщины длина матки по зонду со-ставляет 7-8 см.
Затем производят расширение цервикального канала с помощью расширителей Гегара. Кюретку осторожно вводят без усилий через канал шейки в полость матки и произ-водят выскабливание слизистой оболочки тела матки в опреде-ленном порядке: сначала передней, потом задней стенки и в заключение производят контроль углов. Соскоб собирают в небольшую емкость и направляют на гистологическое исследо-вание. В направлении указывают фамилию, имя, отчество и возраст больной, номер истории болезни, день менструального цикла, диагноз, характер гормонального лечения.
При раздельном диагностическом выскабливании эндо-метрия и слизистой оболочки канала шейки матки в случае подозрения на рак матки первоначально, до расширения ка-нала шейки матки, производят соскоб его слизистой оболоч-ки, а затем - все этапы выскабливания слизистой оболочки тела матки. Соскобы эндометрия и слизистой оболочки шейки матки всегда помещают в разные емкости и отправ-ляют для гистологического исследования с раздельными на-правлениями.
Аспирация эндометрия позволяет получить биоптат эн-дометрия без расширения шеечного канала и проведения наркоза. Подготовка к операции не отличается от таковой к малым оперативным вмешательствам. После фиксации и обработки шейки матки через шеечный канал вводят узкий металлический наконечник на специальном шприце, посред-ством которого получают фрагменты эндометрия. Биоптат помещают в емкости с 10% раствором формалина и направ-ляют на гистологическое исследование.
Искусственное прерывание беременности (искусст-венный аборт) может быть произведено в малые сроки, с 2-3 дней и до 21 дня задержки очередной менструации (мини-аборт) и в более поздние сроки (до 12 недель беременности).
Мини-аборт может осуществляться в стационаре и в женской консультации. Возможность его проведения опре-деляет только врач после подтверждения наличия беремен-ности и ее срока (ультразвуковое исследование).
Набор инструментов: влагалищные зеркала, пуле-вые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, корнцанги, вакуум-аспиратор и наконечники к нему. Аппарат для аспи-рации состоит из электронасоса, контейнера, наконечников и соединительной трубки, объединяющей все эти части в один аппарат. Насос имеет вакуометр со шкалой от 0 до 760 мм рт. ст. В зависимости от срока беременности и кли-нической ситуации выбирается разрежение в диапазоне 0,5-1 атм. В наконечнике для отсоса имеется два боковых отвер-стия, расположенных недалеко от его конца.
Техника операции : операция обычно не требует проведения обезболивания. После обнажения в зеркалах, обработки и фиксации шейки матки проводят зондирование полости матки. Без расширения цервикального канала вводят наконечник в полость матки (для мини-аборта используются гибкие пластмассовые канюли с отверстиями). Включают ап-парат и аспирируют содержимое матки. Операция считается законченной, если содержимое не поступает в резервуар.
Искусственный аборт в сроки от 6 до 12 недель может проводиться методом вакуум-аспрации и методом выскабли-вания матки.
Набор инструментов: влагалищные зеркала, рас-ширители Гегара до № 12, маточный зонд, длинные пинце-ты, кюретки разных размеров, абортцанг, вакуум-аспиратор и наконечники к нему, пулевые и двузубые щипцы, корнцан-ги (рис. 74).
Техника операции: операцию производят под нар-козом с соблюдением правил асептики и антисептики.
Шейку матки обнажают в зеркалах, влагалище и шейку матки обрабатывают дезинфицирующим раствором, перед-нюю губу шейки берут на пулевые щипцы и низводят до области входа во влагалище, при этом угол между телом и шейкой матки значительно уменьшается. Зачтем маточным зондом определяют длину полости матки и направление для введения расширителей. Подъемник удаляют, нижнее зерка-ло во время операции удерживает медицинская сестра. Рас-ширители Гегара вводят последовательно до необходимого номера. Затем в полость матки вводят наконечник вакуум-аппарата, включают последний и контролируют процесс раз-рушения и удаления из полости матки элементов плодного яйца, наблюдая за заполнением резервуара вакуум-аппарата. Затем наконечник удаляют, при необходимости кюретками № 3 и № 2 проводят ревизию стенок матки и трубных углов.
Убедившись в отсутствии частей плодного яйца и крово-течения, снимают пулевые щипцы, обрабатывают шейку матки и влагалище дезинфицирующим раствором и извле-кают влагалищное зеркало. Так выполняется искусственный аборт после 6 недель беременности методом вакуум-аспира-ции. Искусственный аборт методом выскабливания матки сводится к расширению шеечного канала, удалению крупных частей плода тупой кюреткой или абортцангом, выскаблива-нию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки ост-рой кюреткой.
Женщину после операции на каталке перевозят в палату, на низ живота кладут пузырь со льдом. Медицинская сестра контролирует самочувствие и состояние пациентки, характер и количество кровянистых выделений из половых путей.
Полипэктомия - удаление полипа шейки матки.
Техника операции: после обработки влагалища и шейки матки дезинфицирующими растворами шейку матки фиксируют пулевыми или двузубыми щипцами. Корнцангом захватывают ножку полипа и вращающими движениями (при тонкой ножке) или скальпелем (при широкой ножке) удаляют полип. Затем производят раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки. Полученный мате-риал помещают в разные емкости и направляют в гистоло-гическую лабораторию. Шейку матки обрабатывают дезин-фицирующим раствором и извлекают зеркало. Женщину на каталке перевозят в палату.
Подготовка к операции подобна таковой ко всем гине-кологическим операциям.
Техника операции: обнажают шейку матки при по-мощи гинекологического зеркала и подъемника, обрабаты-вают ее, влагалище и родившийся миоматозный узел дезин-фицирующим раствором. Шейку матки и родившийся мио-матозный узел захватывают двузубыми щипцами. Потягивая вниз щипцами родившийся узел, обнажают его ножку. Если ножка тонкая, то узел удаляют путем откручивания. Если ножка широкая, то сначала ножницами надсекают капсулу узла в месте перехода его в ножку, затем откручивают узел. Удаленный узел помещают в специальную емкость и от-правляют на гистологическое исследование. Шейку матки и влагалище обрабатывают дезинфицирующим раствором и извлекают влагалищное зеркало.
Операция удаления родившегося миоматозного узла все-гда производится в большой операционной. Если попытка удаления узла влагалищным путем не удается, то производят лапаротомию и удаление матки.
Эндоскопические операции . Благодаря развитию общей эндоскопии стало возможным производить гинекологиче-ские диагностические и лечебные манипуляции при лапаро-скопии. Лапароскопия производится в условиях пневмоперитонеума - введения газа или воздуха в брюшную полость.
Подачу газа (со скоростью 4,5 л газа в минуту) контроли-руют автоматически с помощью электронной установки. Это позволяет поддерживать постоянное давление в брюшной полости в процессе манипуляций.
Подготовка больной к оперативной лапароскопии такая же, как к чревосечению. Обезболивание должно быть общим, поскольку таким образом можно добиться мобилизации и ревизии тазовых органов, произвести диагностические и ле-чебные манипуляции.
Типичными лапароскопическими манипуляциями явля-ются разделение спаек в области малого таза, биопсия поло-вых желез, пункционная биопсия и энуклеация кист яични-ков, частичная резекция или удаление яичников и придатков матки. При патологических процессах выполняют удаление плодного яйца при трубной беременности, пластику маточ-ных труб, стерилизацию, консервативную миомэктомию, коагуляцию очагов эндометриоза.
Большие гинекологические операции производятся путем чревосечения - брюшностеночного (лапаротомия) и влага-лищного (кольпотомия). К таким операциям относятся вме-шательства на придатках матки и удаление придатков матки (тубэктомия, овариэктомия, аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, пангистерэктомия). Влагалищным путем наиболее часто выполняются передняя, срединная и задняя пластика влагалища, вылущивание кис-ты влагалища и кисты большой железы преддверия, а также влагалищная экстирпация матки.
Большие гинекологические операции производятся в большой операционной и под наркозом. Перед операцией операционная сестра в определенном порядке располагает на столе набор инструментов: скальпели со сменными лезвия-ми; ножницы - прямые и изогнутые, длинные и короткие, тупые и острые; пинцеты - хирургические и анатомические, короткие и длинные; зажимы Кохера, Микулича, Бильрота; пулевые щипцы и двузубые щипцы Мюзе; ранорасширители; лопатку Ревердена; бельевые зажимы; иглодержатели -длинные и короткие; иглы хирургические - режущие и круг-лые разных размеров, а также металлический катетер, шпри-цы с иглами, абортцанги, наконечник для вакуум-аппарата.
На столике операционной сестры, ближе к хирургу, рас-полагаются группами кровоостанавливающие зажимы, скаль-пели, ножницы, корнцанги с зажатыми в них марлевыми тупферами. В следующем ряду, ближе к операционной сест-ре, находятся иглодержатели и иглы, шовный материал, зер-кала, запасные инструменты. В «кармане» из складки сте-рильной простыни, которой накрыт стол, помещаются мар-левые салфетки и шарики.
Хирург во время операции располагается слева от больной, помощник хирурга - справа, второй ассистент рядом с первым помощником, ближе к ножному концу стола. Операционная сестра стоит лицом к операционному полю, имея перед собой столик с инструментами и стерильным материалом. Набор инструментов определяется характером и объемом оперативного вмешательства. Во время операции медицин-ская сестра внимательно наблюдает за ходом вмешательства для того, чтобы вовремя подать хирургу и его ассистентам необходимые инструменты и стерильный материал.
У головного конца операционного стола располагаются анестезиолог, наркозная и контролирующая аппаратура. У столика, на котором лежит правая рука больной, находит-ся помощник анестезиолога - медицинская сестра-анесте-зист. Она готовит систему для инфузионной терапии, пунк-тирует вену, выполняет все назначения врача по ходу опера-ции, заполняет наркозную карту.
Содержание
Операция лапароскопия сравнительно недавно стала широко практиковаться среди гинекологов, занимающихся хирургией, поэтому многие женщины боятся, когда им назначают такое оперативное исследование, не понимают, что это значит, опасаясь боли и тяжелых осложнений. Однако лапароскопия в гинекологии считается одним из самых щадящих методов хирургического вмешательства, имеет минимум неприятных последствий и осложнений после применения.
Метод, наносящий при диагностике или операции наименьшее количество травм, повреждений, с самым малым числом инвазивных проникновений – вот, что такое лапароскопия матки и яичников в гинекологии. Чтобы добраться до женских половых органов без обширного разреза, на брюшной стенке делают три или четыре прокола, после чего в них вводят специальные инструменты, называемые лапароскопами. Эти инструменты оснащены датчиками и подсветкой, и гинеколог «своими глазами» оценивает происходящий внутри процесс вкупе с диагностикой половых женских органов.
Лапароскопия применяется широко, поскольку считается в гинекологии самым удобным способом одновременного проведения диагностики и оперативного вмешательства для лечения патологических процессов неясной этиологии. Гинекологи оценивают «вживую» состояние половых органов женщины, если другие способы исследования не оказались эффективными для точной постановки диагноза. Лапароскопию применяют при таких гинекологических патологиях:
Многие женщины не придают значения тому, на какой день менструального цикла будет назначена операция, и удивляются вопросам гинеколога, осведомляющегося о том, когда была последняя менструация. Однако подготовка к лапароскопии в гинекологии начинается с выяснения этого вопроса, поскольку эффективность самой процедуры напрямую будет зависеть от дня цикла на момент проведения операции. Если у женщины идут месячные, велика вероятность занесения инфекции в верхние слои ткани матки, кроме того, есть риск спровоцировать внутренние кровотечения.
Гинекологи рекомендуют делать лапароскопию сразу же после овуляции, в середине месячного цикла. При 30-дневом цикле это будет пятнадцатый день от начала менструации, при более коротком – десятый или двенадцатый. Такие показания обусловлены тем, что после овуляции гинеколог может посмотреть, какие причины не дают яйцеклетке выйти из яичника для оплодотворения, речь речь идет о диагностике бесплодия.
В гинекологии лапароскопия может назначаться в плановом порядке или проходить экстренно. В последнем случае подготовки практически не будет, потому что гинекологи будут стремиться спасти жизнь пациентке, а эта ситуация не предполагает длительного сбора анализов. Непосредственно перед операцией у пациентки осуществляют забор крови и мочи, если это возможно, и проводят исследования постфактум, уже после лапароскопии. При проведении лапароскопии в плановом порядке подготовка включает в себя сбор данных о текущем состоянии больной и ограничение рациона.
Пациентки удивляются обширному списку необходимых анализов перед проведением лапароскопии, однако перед любой полостной гинекологической операцией нужно обязательно сделать такие исследования:
Когда гинеколог получает все результаты исследований, он проверяет возможность проведения лапароскопии в заранее намеченный день, уточняя объем будущей гинекологической операции или диагностического обследования. Если гинеколог дает «добро», то с пациенткой беседует анестезиолог, выясняя, нет ли у нее аллергии на наркотические лекарственные препараты или противопоказаний к общему наркозу при проведении процедуры.
В гинекологии есть следующие правила рациона перед проведением лапароскопии:
Женщины, боящиеся боли, часто спрашивают гинекологов, будет ли им больно во время лапароскопии. Однако в гинекологии этот метод считается самой безболезненной и быстрой инвазией. Лапароскопия делается под общим наркозом, поэтому вы просто уснете и ничего не почувствуете. Перед операцией самым эмоциональным пациенткам гинекологи назначают успокаивающие и обезболивающие препараты, проводят предварительные беседы, рассказывая, какие гинекологические процедуры будут проводить.
Лапароскопия начинается с общего внутривенного наркоза. Затем весь живот гинекологи обрабатывают антисептическими растворами, после чего на коже в районе пупка и вокруг него делают надрезы, в которые вводят троакары, служащие для нагнетания углекислого газа внутрь брюшной полости. Троакары оснащены видеокамерами для визуального контроля, позволяющими гинекологу видеть на экране монитора состояние внутренних органов. После проведения манипуляций гинекологи накладывают швы небольших размеров.
Некоторые гинекологи предпочитают, чтобы пациентка приходила в сознание после лапароскопии прямо на операционном столе. Так можно проверить общее состояние больной и предотвратить осложнения. Однако в большинстве случаев больную перекладывают на каталку и отвозят в палату.
Гинекологи предлагают подъем с кровати уже через 3-4 часа после лапароскопии, чтобы женщина ходила для стимуляции кровообращения. Больная наблюдается еще 2-3 дня, после чего выписывается домой для дальнейшей реабилитации. На работу можно выйти примерно через неделю, однако физическую активность надо ограничить.
Непосредственно после операции пациентке не разрешается ничего есть – можно только пить чистую воду без газа. На второй день разрешается пить нежирные бульоны и несладкий чай. И только на третий день разрешается прием пюре, каши, протертых тефтелей или котлеток, мясного пюре, йогуртов. Поскольку кишечник находится очень близко от половых органов, при заживлении нужна максимально щадящая диета, которая не будет способствовать газообразованию, повышенной перистальтике.
В зависимости от того, с какой целью гинекологами проводилось вмешательство, доктором будет определен срок абсолютного сексуального воздержания. Если лапароскопия проводилась с целью удаления спаек для зачатия младенца, то гинекологи рекомендуют начать половую жизнь как можно раньше, чтобы увеличить вероятность забеременеть, ведь уже через пару месяцев маточные трубы вновь могут стать непроходимыми. Во всех иных случаях гинекологи могут запретить заниматься сексом в течение 2-3 недель.
У лапароскопии немного противопоказаний. К ним относятся:
Учитывая малую инвазивность гинекологической процедуры, последствия лапароскопии при ее правильном проведении малы и включают реакцию организма на общий наркоз и индивидуальную способность к восстановлению прежних функций. Вся система половых женских органов работает по-прежнему, поскольку проникновение внутрь брюшной полости максимально щадящее и не травмирует их. Схему проведения лапароскопии можно увидеть на фото.
Как и при любом проникновении в брюшную полость, при лапароскопии бывают осложнения. Например, после проколов при введении лапароскопа могут лопнуть кровеносные сосуды и начаться небольшое кровоизлияние, а углекислый газ в брюшной полости может попасть в ткани и способствовать подкожной эмфиземе. Если сосуды недостаточно пережаты, то кровь может попасть внутрь брюшной полости. Однако профессионализм гинеколога и тщательная ревизия брюшной полости после процедуры снизят вероятность таких осложнений до нуля.
Поскольку лапароскопия является вмешательством под общим наркозом, стоимость данной гинекологической процедуры велика. Разбежка цен по Москве приведена в нижеследующей таблице:
Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.
Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!Когда врач выносит вердикт: «Матку необходимо удалить», многие женщины воспринимают это как приговор. Бесспорно, операция – это насильственное вмешательство в организм человека, а удаление матки можно сказать, что и личное. Но не все так страшно, и многие пациентки после проведенного хирургического вмешательства начинают новую жизнь, как в прямом, так и в переносном смысле.
Гистерэктомия – так по научному называется удаление матки, никогда не проводится просто так, «для профилактики». Как удаление матки с придатками, так и без оных проводится строго по показаниям. И если врач/врачи, настаивают на проведении, то следует согласиться с их мнением. Женщине рекомендуют хирургическое вмешательство в случае:
Врач настаивает на гистерэктомии, а пациентка категорически против, что же делать?
Консервативная миомэктомия хороша тем, что позволяет сохранить орган, предназначенный природой для вынашивания ребенка и поэтому проводится женщинам в детородном возрасте. К отрицательным моментам относятся возможность роста новых миоматозных узлов и практически пожизненное (по крайней мере, до наступления менопаузы) диспансерное наблюдение у гинеколога. Кому проводится консервативная миомэктомия:
Она считается инновационной технологией, хотя ее начали применять еще в 70-х годах 20 века. Суть эмболизации заключается в катетеризации бедренной артерии, потом катетер достигает маточной артерии (под контролем рентгенографии), а далее места ответвления от нее сосудов, которые снабжают кровью узлы миомы.
Введение специальных препаратов через катетер создает блок в мелких сосудах , идущим к миоматозным узлам и нарушает кровообращение в них. Эмболизация маточных артерий является прекрасной альтернативой операции по удалению миомы матки, так как способствует прекращению роста узлов, и даже их уменьшению или исчезновению.
Данную операцию выполняют при наличии растущей миомы матки до 20 недель, но если отсутствуют заболевания яичников и шейки матки, и женщинам, у которых, обусловленное миомой. Кроме того, эмболизация маточных артерий показана при маточных кровотечениях, угрожающих жизни. Однако существуют ситуации, когда гистерэктомию по поводу миомы нельзя заменить чем-то другим:
Прежде, чем решиться на операцию удаления матки с придатками или без, следует взвесить все плюсы и минусы. К положительным сторонам гистерэктомии можно отнести:
Пример из практики: У меня была одна пациентка детородного возраста, которая бесконечно делала у меня аборты (см.). С миомой матки на учете она стояла уже несколько лет. И после очередного прерывания беременности ситуация сильно осложнилась: в матке располагался интерстициальный узел, который вырос и практически загородил просвет в районе перешейка. Выскабливать пришлось с огромным трудом и риском. Я поставила пациентку перед фактом, что ей требуется ампутация матки, которую делают в областной больнице. После госпитализации она звонит: «Мне предлагают консервативную миомэктомию, а вы сказали, что надо надвлагалищную ампутацию матки делать, как быть?» Конечно, я, как врач, должна ратовать за сохранение органа, но как лечащий врач я была категорически против. Кто и как аборты делать этой женщине будет дальше, она же будет продолжать в том же духе? Но врачи областной больницы решили сохранить пациентке репродуктивную функцию и матку оставили, вырезав узлы. Да, молодцы, да, умнички. Но вот вопрос: если женщина хотела бы родить, неужели она сделала бы с десяток абортов? Ну не нужна ей матка. А ребенок, кстати, у нее уже был, лет 15. К моему счастью, она переехала в другой город и исчезла из моего поля зрения.
Удаление матки выполняют под общей анестезией. Применяются 2 способа обезболивания:
Внутривенный наркоз чаще применяется при полостной операции (когда матку удаляют путем разреза передней брюшной стенки). Достоинства такого обезболивания состоят в глубоком сне пациентки, отсутствии боли и хорошем контроле состояния больной.
При лапароскопической операции по удалению матки и влагалищной гистерэктомии предпочтение отдают регионарной анестезии, которая осуществляется двумя способами. Проведение спинномозговой анестезии вызывает быстрое обезболивание нижней части туловища больной, и максимальное расслабление мышц живота, при эпидуральной анестезии обезболивание наступает через некоторое время, но данный способ позволяет лечить боль после того, как сделали операцию. Больная во время проведения регионарной анестезии в сознании, но не ощущает боли.
Безусловно, при выборе наркоза руководствуются состоянием пациентки, ургентностью ситуации, предполагаемым объем вмешательства и его продолжительностью. Время операции различно, и может быть от 40 минут до 3 часов.
Удаление матки – это не просто ликвидация больного органа, так как часто гистерэктомия сочетается с иссечением других анатомических образований. В зависимости от проводимого объема операции Гистерэктомия подразделяется на:
В зависимости, каким способом осуществляется доступ, различают следующие виды удаления матки:
Радикальная операция гистерэктомии проводится в случае злокачественного поражения матки с переходом на шейку или при злокачественном процессе шейки матки. Тотальная гистерэктомия необходима при значительных размерах миомы матки, распространенном эндометриозе, сочетанных заболеваниях (опухоли) матки и шейки, а также женщинам после 45. В остальных случаях выполняется ампутация матки. Удалять придатки или нет – часто данный вопрос решается во время операции, когда яичники и трубы видны невооруженным глазом.
Каким способом будет осуществлен доступ, в большей части зависит от оперирующего врача. Но иногда женщине предлагают самой сделать выбор.
Преимущества абдоминальной гистерэктомии - это дешевизна, надежность, низкий риск интраоперационных осложнений, возможность выполнить ее практически в любом гинекологическом отделении. К недостаткам относятся: большой рубец на животе, длительность нахождения в стационаре (10 суток), продолжительный восстановительный период (4 – 6 недель).
К достоинствам лапароскопической гистерэктомии относятся: выписка через 5 дней, короткий период выздоровления (2 – 4 недели), отсутствие косметический эффект (нет рубца), низкий риск формирования спаек в животе, а, следовательно, и меньшая вероятность спаечной болезни с выраженным болевым синдромом . К недостаткам относятся: дороговизна, вероятность перехода на лапаротомию, проводится только в крупных больницах (медицинских центрах и институтах).
Вагинальная гистерэктомия переносится легче, нет шрамов на животе, восстановительный период короче, 3 – 4 недели, практически отсутствуют боли после операции. К минусам относятся: сложная техника исполнения и высокий риск интраоперационных осложнений.
Удаление матки, яичников, труб так же, как все другие хирургические операции имеет противопоказания. В список общих противопоказаний входят любые острые и хронические инфекционные процессы в стадии обострения, воспалительные заболевания органов половой сферы (влагалище, шейка матки, придатки и матка), тяжелые хронические экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, патология бронхолегочной системы, и другие), беременность.
Лапароскопическую гистерэктомию нельзя проводить при очень значительных размерах матки или опухолей яичников, при множественных спайках в брюшной полости, в случае выпадения матки. Вагинальное удаление матки противопоказано при спаечной болезни, после кесарева сечения , при имеющейся крупной миоме матки, при воспалении влагалища и шейки, а также при подозрении на /шейки или при его наличии.
Перед проведением гистерэктомии необходимо пройти обследование, в которое входит:
В некоторых случаях (при значительных размерах миомы матки или выраженном эндометриозе) пациентке для подготовки к операции назначается гормональное лечение сроком на 3 и более месяцев с целью стабилизировать рост узлов и прогрессирование болезни.
При за несколько месяцев назначается соответствующее лечение, в случае, если больная принимает антиагреганты, они отменяются за 10 дней до операции.
За сутки до операции пациентке назначается стол №1 (жидкая и протертая пища), вечером очистительная клизма, которую с утра повторяют. В день операции запрещается прием пищи и воды. После проведенной премедикации пациентку доставляют в операционную (заранее вводится мочевой катетер и ноги бинтуются эластичными бинтами).
Как проходит операция удаления матки интересует всех, без исключения, пациенток. Чтобы рассеять сомнения и прояснить возникшие вопросы следует пообщаться хирургом накануне вмешательства.
После того, как женщину транспортировали в операционную, ее укладывают на операционный стол и фиксируют конечности.
Производится послойный разрез брюшной стенки, затем оценивается ситуация органов в малом тазу (размеры матки, локализация узлов, состояние придатков, при подозрении на злокачественный процесс осматривается околоматочная клетчатка и соседние органы на предмет метастазов).
Окончательное решение об объеме операции принимается хирургами уже после вскрытия живота. Матка и/или придатки отсекаются, проводится гемостаз и ушивание брюшной стенки послойно. При необходимости брюшная полость дренируются (риск кровотечения, перитонит и прочие обстоятельства). Если заранее была намечена экстирпация матки, то на операционном столе влагалище санируется растворами антисептиков и тампонируется стерильной салфеткой.
При лапароскопическом удалении матки после обработки антисептиками передней брюшной стенки в ней производятся 3 (в среднем) небольших разреза длиной 1,5 – 2 см. Через один вводится лапароскоп с микровидеокамерой, подающей изображение внутренних органов на большой монитор (на него ориентируется оперирующий хирург), а через остальные 2 в брюшную полость нагнетается воздух и вводятся специальные лапароскопические хирургические инструменты. Ход операции в дальнейшем ни чем не отличается от абдоминальной гистерэктомии.
Вагинальная гистерэктомия – это удаление матки через влагалище. После асептической обработки влагалища в него вводятся зеркало и подъемник, и производится разрез в верхней трети. В техническом плане данная операция более сложная и требует определенного мастерства хирурга.
Пример из практики:
Когда я впервые делала надвлагалищную (лапаротомическую) ампутацию матки первый свой шок я испытала, когда разрезала живот и увидела матку, всю в узлах. Так и захотелось все бросить и уйти, как в анекдоте: «все равно ничего не получается». В принципе, ампутация матки несложная операция, но подводные камни таятся в захвате маточных артерий (они идут по ребрам – бокам матки, но глазом, их, конечно не видно). На маточные артерии в месте их предполагаемого хода накладываются по 2 зажима с каждой стороны (на отдалении друг от друга). После чего матка отсекается, культи артерий лигируются, ушивается культя матки с подшиванием придатков, перитонизируется и передняя брюшная стенка зашивается наглухо. И вот после того, как матка была отсечена, с одной стороны хлынула кровь и моментально залила весь живот. Это значит, что артерия не была перехвачена. Но хирург (опытный очень) не растерялся и вслепую перехватил пульсирующий сосуд (с его стороны произошло). Это был мой второй шок во время операции. Дальнейший ход операции без осложнений, послеоперационный период протекал гладко. Больная выписалась с благодарностями за операцию и за то, что ей не пришлось ехать в областную больницу.
Немаловажный вопрос: «Операция по удалению матки: сколько стоит» также встает перед женщиной. Определенную стоимость операции трудно назвать.
Однозначно нельзя ответить и на этот вопрос. Продолжительность гистерэктомии зависит, опять же, от объема операции, ее сложности, осложнений по ходу хирургического вмешательства и доступа.
Постельный режим после удаления матки и/или придатков абдоминальным путем должен продолжаться 24 часа. По окончанию первых суток женщина разрешается вставать и осторожно передвигаться. Ранняя двигательная активность активизирует перистальтику кишечника и предупреждает развитие пареза. Так как боли после операции, особенно в первые сутки, выраженные, назначаются анальгетики.
С профилактической целью показано введение антибиотиков и антикоагулянтов. Швы снимаются на 8 сутки, а выписка осуществляется через 8 – 10 дней. После лапароскопии больная встает уже через 5 – 6 часов, домой ее отпускают через 3 – 5 дней. Эластичное бинтование ног обязательно в первые сутки после хирургического вмешательства, но желательно на все время раннего послеоперационного периода. До самостоятельного стула пациентке назначается стол №1а (протертая и жидкая пища), а после опорожнения кишечника общая диета.
Возможные ранние осложнения:
Врач акушер-гинеколог Анна Созинова
Содержимое
Удаление матки представляет собой довольно распространённую операцию у женщин после 40 лет. По-научному операция, которая заключается в удалении матки, называется гистерэктомия.
Гистерэктомия - хирургическая операция , длительность которой и реабилитация после ее проведения зависят от многих факторов. Трудно ответить на вопрос, сколько факторов влияет на длительность процедуры. Большое значение имеет, сколько лет пациентке, а также особенности её анамнеза. Разновидность хирургического метода влияет на то, сколько по времени длится операция.
Удаление матки является довольно серьёзной операцией, которая проводится после детального обследования. Существуют строгие показания к операции у пациенток как после 40 лет, так и при определённых гинекологических заболеваниях.
Некоторые врачи рекомендуют удаление матки большинству представительниц после пятидесяти лет в качестве профилактики онкологических заболеваний репродуктивной сферы . На решение в пользу гистерэктомии влияет то, сколько узлов диагностировано у пациентки и какую они имеют локализацию.
После удаления матки женщина лишается возможности забеременеть вне зависимости от того, сколько ей лет. К тому же нередко гистерэктомия характеризуется сложным периодом реабилитации. Сколько возникло осложнений во время процедуры, также влияет на период реабилитации.
Однако существует также ряд достоинств после проведения манипуляции, особенно у женщин после сорока-пятидесяти лет. К положительным сторонам после удаления матки можно отнести:
Как и любое хирургическое вмешательство, гистерэктомия сопряжена с определёнными рисками как во время удаления, так и в периоде реабилитации.
К отрицательным сторонам гистерэктомии относятся:
Сколько времени длится половой покой, определяет врач исходя из разновидности, объёма операции и особенностей периода реабилитации.
Выбор метода анестезии зависит от того, сколько по времени будет длиться удаление матки. Существенное значение имеет также разновидность удаления матки и особенности анамнеза пациентки.
Операция обязательно проводится под обезболиванием. В современной гинекологии используются два вида анестезии.
Внутривенная анестезия показана для , в ходе которых происходит удаление мышечного органа через традиционный разрез.
Среди достоинств внутривенной анестезии можно отметить:
Регионарная анестезия рекомендуется при лапароскопии, а также влагалищной гистерэктомии. Пациентка находится в сознании, при этом не чувствуя боли. Спинномозговое обезболивание действует быстро, расслабляя также мышцы живота. Во время эпидуральной анестезии отсутствие чувствительности наступает позже, в связи с чем этот метод зачастую применяется после операции для купирования боли.
Выбор способа анестезии зависит от разновидности удаления матки, а также от анамнеза женщины. При выборе обезболивания врачи учитывают, сколько будет идти операция. Оперативное вмешательство по удалению матки обычно длится по времени до трёх часов.
Существуют различные варианты операции по удалению матки, которые отличаются по способу выполнения, и по длительности вмешательства. Большое значение имеет - то, сколько органов следует ампутировать.
По объему ампутации гистерэктомия бывает.
Удаление матки различается в зависимости от доступа к ампутируемым органам.
Радикальное удаление рекомендовано при онкологических опухолях, в то время как тотальное вмешательство проводится при миоматозных узлах и различных формах эндометриоза. Зачастую вопрос об ампутации придатков решается врачом в процессе операции.
Полостная операция имеет ряд преимуществ, среди которых можно отметить:
К недостаткам лапаротомии относят:
Лапароскопия относится к более современным оперативным способам лечения. Такое удаление длится меньшее количество времени.
Лапароскопический метод имеет много положительных моментов:
Недостатки лапароскопии следующие:
Многие представительницы интересуются, сколько времени составляет реабилитация после вагинальной гистерэктомии. В целом такой вид удаления относится к достаточно щадящим манипуляциям. К тому же после операции отсутствуют шрамы на животе и боли, а реабилитация составляет около четырёх недель . Однако сколько бы ни было плюсов у этой методики, необходимо отметить её сложность и высокий риск осложнений после манипуляции.
В некоторых случаях проведение гистерэктомии противопоказано.
В качестве противопоказаний к такому виду хирургического вмешательства относятся:
Вагинальное маточное удаление не проводят при:
Длительность операции зависит от её разновидности. Существенное значение имеет клиническая картина патологии, которая вызвала необходимость хирургического лечения.
Гистерэктомия относится к распространённой, но вместе с тем сложной хирургической тактике. Перед её проведением необходима тщательная подготовка, в процессе которой пациентка проходит необходимое обследование.
Женщины интересуются, какие процедуры необходимо выполнить перед ампутацией. Как правило, подготовка к операции включает выполнение:
Перед госпитализацией женщине также необходимо получить консультацию терапевта, флеболога и стоматолога.
Зачастую перед манипуляцией назначается гормональное лечение, которое способствует стабилизации патологического состояния . Женщина госпитализируется в стационар, как минимум за сутки до операции. Перед операцией показана диета и очистительная клизма. В операционный день принимать пищу и любую жидкость запрещается.
Сколько длится операция по времени, зависит от многих факторов. В целом длительность манипуляции зависит от вида удаления, клинической картины патологии. Немаловажно и то, как идёт сам процесс удаления, так как во время и после операции не исключены различные осложнения.
В гинекологической практике операция по удалению матки длится от сорока минут до двух-трёх часов. При возникновении непредвиденных ситуаций длительность вмешательства увеличивается.
Оперативные вмешательства на наружных половых органах, влагалище, искусственное прерывание беременности (аборты и различные инвазивные методы обследования) считаются малыми гинекологическими операциями (рис. 53-54).
К ним относятся:
Рис 53. Малые гинекологические операции 1 - зондирование матки, 2 - расширение цервикального канала, 3 - выскабливание слизистой оболочки матки (удаление полипа), 4 - пункция брюшной полости через задний свод, 5
аборт (удаление плодного яйца вакуум-экстрактором).
Чтобы понять, сколько стоит операция в клинике по удалению миомы матки, нужно разобраться какие бывают виды вмешательства и чем они отличаются. Одним из самых распространенных в нашей стране заболеваний женской половой системы является миома матки. Это один из видов доброкачественных новообразований у женщин. Она может развиваться как в стенке, так и на внутренней или внешней поверхности слизистой оболочки. Для лечения этого заболевания гинекологи предлагают женщинам два классических метода – гормональный и операционный. У каждого из методов есть свои противопоказания и рекомендации.
Характер лечения напрямую зависит от вида, размера и скорости роста опухоли. Она может быть представлена узелком в несколько миллиметров, или образованием весом около 1 кг.
Существует группа показаний, при которых хирургическое вмешательство крайне необходимо, а гормонотерапия опасна и неэффективна.
Операция по удалению необходима в случаях, если:
Современная медицина предлагает женщинам несколько способов хирургического вмешательства. К каждому случаю способ подбирается сугубо индивидуально, зависит от многих факторов, среди которых:
Сегодня врачи предлагают несколько вариантов удаления миомы в зависимости от стадии заболевания и других важных факторов.
Этот метод включает в себя несколько подвидов. После операции женщина сохраняет способность производить потомство. Хирургическим методом устраняются только узлы, то есть очаги возникновения и роста опухоли.
Среди противопоказаний выделяют:
Представляет искусственное закупоривание кровеносных сосудов, вследствие этого приостанавливается поток крови к миоматозным узлам, в результате чего их рост останавливается, и клетки опухоли постепенно отмирают. Совершается под локальной анестезией. В бедренную артерию вводится через катетер эмболизационный препарат. Элементы препарата провоцируют отмирание клеток опухоли, при этом не несут никакого вреда здоровым клеткам внутренних органов. Лечение эмболизацией гарантирует полное выздоровление, и делает невозможным возвращение болезни через какое-то время.
Внедрение абсолютно безболезненно, не влечет за собой никакого вреда репродуктивным органам , а значит, организм женщины сможет в дальнейшем исполнять детородные функции.
Побочных эффектов и осложнений быть не должно, но врачи не исключают вероятность аллергии на отдельные компоненты препарата.
В запущенной форме этой болезни используют гистерэктомию, или удаление матки. После возможность иметь детей полностью исключается, вследствие чего назначают удаление матки пациенткам, которые не планируют в дальнейшем рожать или когда другого способа излечения нет, и альтернативные методы хирургии не применимы к данному случаю по той или иной причине.
Орган удаляют в случаях, когда:
Гистерэктомия проводятся путем разрезания брюшной полости или лапароскопических надрезов и проколов.
После вмешательства любым из предложенных методов, назначается реабилитация. Особенно важно это назначение в тяжелых случаях . Реабилитация обязательно должна совершаться в несколько этапов, один за другим в четкой последовательности, причем обязательно нужно тщательно выполнять все показания лечащего врача и вести правильный, здоровый образ жизни. Какие же основные рекомендации, которые дают врачи своим пациенткам?
Образование ликвидируется описанными выше способами, удаление органа совершается лишь в самых серьезных и опасных случаях, и если другие методы борьбы с узлами и опухолью бесполезны. Особенно часто это бывает, когда болезнь переходит в злокачественный вид или угрожает стать такой.
До того, как совершить подобного рода хирургическое вмешательство, пациентке назначается обследование УЗИ, ЭФГ, анализ крови, ЭКГ и соскоб. Также тщательное обследование нужно пройти у специалиста-гинеколога. Это принципиально, поскольку для операции необходимо знать вид опухоли по ее локализации относительно органа. Необходимо также понимать, что подобная операция может иметь серьезные последствия и повлечь за собой осложнения. Самое малое последствие – рубец от вмешательства.
Если не удалось избежать операции, то крайне важно следовать советам врача в период реабилитации. Не менее важна и психологическая реабилитация после вмешательства.
Пациентка нуждается в поддержке и внимание, и в том человеке, который даст женщине понять, что после вмешательства ее жизнь не заканчивается, и в ней не меньше ярких красок, чем было до. Но все равно кое-что нужно будет принять как должное. Придется более тщательно следить за состоянием своего здоровья.
Даже если образование было ликвидировано другим способом, пациентку в любом случае ждут кардинальные перемены в жизни, постоянно бдение состояния здоровья и забота о себе.
После лапароскопической миомэктомии возвращение к нормальному режиму работы рекомендуется совершать по истечении 15-25 дней после вмешательства.
Абсолютное восстановление работоспособности много в чем зависит от того, наблюдались ли у пациентки сопутствующие заболевания , такие как:
Половая жизнь возможна спустя примерно месяц после совершения лапароскопической миомэктомии. В будущем регулярно (минимум 2 раза в год) нужно совершать осмотр у гинеколога для профилактики рецидива.
Часто решением “женских” проблем со здоровьем становятся операции гинекологические. Они имеют множество видов – расскажем о каждом из них.
Операции в гинекологии имеют огромное значение. Они позволяют справляться с заболеваниями, которые ранее считались неизлечимыми. Но детородная функция женщины устроена очень тонко, и потому решение о хирургическом вмешательстве принимается врачом лишь в исключительных случаях, когда консервативное лечение не помогает. Гинеколог анализирует положительный эффект и риск возможных осложнений. Важное значение имеет здоровья женщины. Приоритетную роль имеют противопоказания к той или иной гинекологической операции. Тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы, болезни печени, почек и т.д. это довод к продолжению консервативного лечения.
К ним относят: ранний искусственный аборт, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание, ножевую биопсию и конизацию шейки матки, диатермокоагуляцию, цервикоскопию, гистероскопию.
Ранним аборт считается до 12 недель беременности. По законодательству Российской Федерации он может быть совершен по желанию женщины. Есть три способа такого аборта: медикаментозный, вакуумный, операционный. Нам интересен последний: он наиболее опасен. Последствиями такой операции может быть удаление матки и, соответственно, бесплодие. Возможны и осложнения в системе мочеиспускания, вылечить которые будет очень непросто. К этому методу гинекологи прибегают в самом крайнем случае.
Раздельное диагностическое выскабливание – это операция, проводимая для диагностики патологий слизистой матки и цервикального канала. Это фактически вид биопсии, т.е. забора тканей с отправкой на исследование. Операция выполняется специальным инструментом – кюреткой с помощью гистероскопа (прибор, оснащенный оптической системой для осмотра полости матки).
Показателем для проведения этой процедуры может быть миома матки, эндометриоз, патологии эндометрия, маточные кровотечения и т.д. Проводится она в первую фазу менструального цикла под анестезией. Вся операция занимает примерно 20 минут, но затем несколько часов нужно провести в стационаре под наблюдением врача. Предварительно пациентка должна пройти общее обследование.
О том, что такое биопсия, мы уже сказали. Она назначается при подозрении на дисплазию или рак шейки матки. По итогам анализа можно говорить о доброкачественности или злокачественности клеток.
Процедура назначается, если получены плохие результаты мазка на цитологию, появились подозрительные изменения в шейке матки, при полипах. Чтобы исключить возможные осложнения , за 2 дня откажитесь от секса, тампонов и любых лекарств, кроме упомянутых врачом. Не ешьте за 8 часов до процедуры.
Конизация шейки матки применяется не только в диагностических, но и в лечебных целях . Ее назначают при патологиях слизистого цервикального канала, положительном результате цитологии, дисплазии, разрывах и т.д. Есть три способа конизации: ножевой, лазерный и петлевой. Последний является самым распространенным и эффективным.
Подготовка к операции заключается в проведении анализа крови, бактериологического мазка, биопсии и кольпоскопии. Процедура проводится в первые дни после менструации и длится не более пятнадцати минут. Среди осложнений может быть легкая боль , выделения, обильные месячные. Через 2 недели после операции необходимо прийти на контрольный прием к доктору.
Диатермокоагуляция – популярный способ лечения эрозии шейки матки. Это прижигание электрическим током . Процедура довольно неприятна, но особых болезненных ощущений не приносит. Зато она общедоступна и дешева. Проводится в течение 20 минут без анестезии. До вечера пациентка находится в палате под наблюдением врача. Вечером отправляется домой, если нет жалоб и осложнений. К минусам процедуры можно отнести болезненность, длительное заживление, вероятность необходимости повторной процедуры, невозможность применять нерожавшим женщинам.
Цервикоскопия – еще один метод обследования. В рамках него исследуется слизистая оболочка цервикального канала с помощью гистероскопа. Показания для цервикоскопии – кровотечения, гиперплазия, полипы, эндометриоз и т.д.
Гистероскопия позволяет осмотреть канал и полость матки, устья маточных труб . Вводят гистероскоп и через изображение на мониторе оценивают состояние органов. Это помогает выявить эндометриоз, узлы миомы матки и т.д. Проводится чаще всего под наркозом. После операции возможна легкая боль и выделения.
Цервикоскопия, лапароскопия, кольпоскопия, гистероскопия, кульдоскопия – это. Эндоскопия – метод визуализации, который основан на введении специальных оптических приборов в организм.
Они подразумевают большой объем оперативного вмешательства и, как следствие, более длительное пребывание в стационаре.
Виды больших операций:
Самой страшной операцией считается гистерэктомия, или удаление матки. Она проводится при злокачественной опухоли матки, шейки или яичника. Может быть назначена и при миоме или эндометриозе, если консервативное лечение не помогает. Матка может быть удалена полностью, с шейкой и придатками, или частично. Эта операция отнимает у женщины возможность стать матерью. Половую жизнь можно продолжать, но ни менструаций, ни беременности не наступит. Операция может иметь немало последствий: кровотечения, повреждение соседних органов, инфекции, эмоциональные расстройства, остеопороз, потеря либидо, боль, опущение влагалища и т.д. Вернуть все обратно, естественно, уже не получится. Прибегают к данной операции лишь при исключительной угрозе здоровью и жизни женщины.
Миомэктомия еще одна опасная операция на матке, но она оставляет главное – детородную функцию женщины. Процедура проводится при наличии доброкачественной опухоли . Удаляют только фиброматозные узлы, сохраняя тело матки. Эту операцию проводят и в молодом возрасте. Предварительно сдают анализы. На момент процедуры пациентку погружают в наркоз, после – помещают в палату под наблюдение врача.
Сдается клинический и биохимический анализ, проводится обследование на СПИД, анализ мочи и кала, кольпоскопия, УЗИ, рентген органов грудной клетки , ЭКГ. При определенных операциях назначают дополнительные обследования . быть не может – существует минимум необходимых анализов. Подготовка может проходить в условиях стационара. Гинекология на современном уровне может гарантировать пациентке полное наблюдение, от диагностики до выздоровления.
ТИПИЧНЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
ДОСТУП К ОРГАНАМ МАЛОГО ТАЗА
Хирургические вмешательства на женских половых органах осуществляют преимущественно двумя путями - трансабдоминальным или трансвагинальным.
Методы хирургических доступов в гинекологии
Нижнесрединная лапаротомия
Разрез выполняют по средней линии живота от верхнего края лонного сочленения до пупка. В некоторых случаях для удобства манипулирования и ревизии брюшной полости разрез продлевают кверху, обходя пупок слева. После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки лигируют или коагулируют кровоточащие сосуды. Апоневроз рассекают скальпелем или ножницами в продольном направлении, отступая влево от средней линии на 0,5-1 см. При этом обычно вскрывается передний листок влагалища левой прямой мышцы живота. После отведения в сторону прямой мышцы и раздвигания пирамидальных мышц вскрывают поперечную фасцию и смещают предбрюшинную клетчатку, обнажая париетальную брюшину.
Брюшину вскрывают ближе к пупку, натягивая ее между двумя пинцетами. При этом важно не захватить пинцетом прилежащие петли кишечника и сальник. Затем, не забывая об опасности ранения мочевого пузыря, брюшину рассекают ножницами книзу на всю длину разреза, после чего брюшную полость отграничивают от мышц, клетчатки и кожи.
После вскрытия брюшной полости производят ревизию органов малого таза и отграничение их от сальника и петель кишечника введенной в брюшную полость салфеткой (полотенцем), смоченной изотоническим раствором натрия хлорида.
По завершении операции вновь выполняют ревизию брюшной полости и послойно восстанавливают целость передней брюшной стенки. На разрез брюшины рассасывающимся шовным материалом накладывают непрерывный шов, начиная от верхнего угла. Этим же или отдельными швами сопоставляют края правой и левой прямых мышц, при этом иглу не следует проводить глубоко под мышцы во избежание ранения нижней надчревной артерии. Восстановлению апоневроза при продольных разрезах придается особое значение, так как от тщательности его зависит заживление, а также возможность образования послеоперационной грыжи. Края апоневроза соединяют отдельными швами не рассасывающимися синтетическими нитями. Подкожную жировую клетчатку сближают отдельными швами. Кожную рану зашивают отдельными швами или непрерывным внутрикожным швом.
Нижнесрединная лапаротомия благодаря технической простоте получила широкое распространение в неотложной гинекологии. Предпочтение этому доступу также следует отдавать в тех случаях, когда в ходе операции предполагаются технические сложности (наличие спаечного процесса, выполнение операции по поводу тубоовариального абсцесса или онкологического заболевания).
Лапаротомия по Пфанненштилю (поперечное надлобковое чревосечение)
Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают по надлобковой кожной складке на 2-3 см выше лонного сочленения, после чего выполняют тщательный гемостаз. Апоневроз надрезают скальпелем в поперечном направлении на 2 см справа и слева от белой линии и тупым путем отсепаровывают его от подлежащих прямых мышц. Затем, наложив на края разрезов апоневроза зажимы Кохера, изогнутыми ножницами продлевают разрезы вправо и влево на всем протяжении кожной раны. По белой линии апоневроз отсекают только острым путем. При отделении апоневроза от мышц живота особое внимание обращают на тщательный гемостаз, так как нераспознанное интраоперационно ранение нижней надчревной артерии или одной из ее ветвей может явиться причиной образования обширной подапоневротической гематомы в послеоперационном периоде. Отведение левой прямой мышцы, вскрытие поперечной фасции, обнажение париетальной брюшины, вскрытие и отграничение брюшной полости выполняют так же, как и при нижнесрединном чревосечении.
Восстановление передней брюшной стенки до апоневроза выполняют так же, как и при срединном чревосечении. Зашивая разрез апоневроза, обязательно захватывают все четыре листка фасций прямой и косых мышц, располагающихся в латеральных отделах раны. Зашивание подкожной клетчатки и кожного разреза не отличается от нижнесрединной лапаротомии.
Разрез по Пфанненштилю обеспечивает достаточно хороший доступ к органам малого таза. Его преимуществами являются возможность активного ведения пациентки в послеоперационном периоде, отсутствие послеоперационных грыж и уменьшение риска эвентрации кишечника при воспалительных осложнениях, косметичность послеоперационного шва.
Чревосечение этим способом не рекомендуется выполнять при онкологической патологии, гнойно-воспалительных заболеваниях, наличии выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости. При повторных чревосечениях разрез обычно делают по старому рубцу.
Лапаротомия по Черни (поперечное интерилиакальное чревосечение)
Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают в поперечном направлении на 4-6 см выше лона. После тщательного гемостаза в таком же направлении рассекают апоневроз. Апоневроз отсепаровывают кверху и книзу на 1,5-2 см, обнажая пирамидальные и прямые мышцы живота. Поочередно в поперечном направлении пересекают прямые мышцы, которые при этом хорошо сокращаются и кровотечения, как правило, не бывает. Пересекают и лигируют нижние надчревные сосуды. После вскрытия поперечной фасции и смещения предбрюшинной жировой клетчатки брюшину вскрывают в поперечном направлении.
Зашивание брюшины, апоневроза, подкожной жировой клетчатки и кожи производят так же, как и при разрезе по Пфанненштилю, Особенностями восстановления передней брюшной стенки является наложение 2-3 отдельных П-образных швов на прямые мышцы живота рассасывающимся шовным материалом на круглой атравматичной игле.
Преимущество этого разреза перед лапаротомией по Пфанненштилю заключается в возможности осуществления более широкого доступа к органам малого таза.
Осложнения при чревосечениях и их профилактика
При всех видах чревосечений имеется опасность ранения верхушки мочевого пузыря. С целью профилактики этого осложнения выполняется выведение мочи перед операцией, катетеризация мочевого пузыря на период оперативного вмешательства, тщательный визуальный контроль при рассечении париетальной брюшины и на других этапах операции.
Опасным осложнением, которое может наступить при поперечном надлобковом разрезе, является ранение крупных кровеносных сосудов, локализованных в основании бедренного треугольника. Через расположенную здесь сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена с пояснично-паховым нервом, занимающие наружные две трети лакуны. Внутренняя треть лакуны выполнена жировой тканью и лимфатическими сосудами. Профилактикой кровотечения является выполнение разреза выше паховой связки.
Одним из осложнений поперечных разрезов является образование гематом при недостаточном лигировании нижней надчревной артерии или ранении ее ветвей, особенно при разрезе по Черни. В таких случаях вытекающая кровь легко распространяется по предбрюшинной клетчатке, практически не встречая сопротивления, в связи с чем объем гематом может быть весьма значительным. Правильная техника операции и максимально тщательный гемостаз с прошиванием и лигированием сосудов позволяют избежать этого осложнения.
Лапароскопия
Операция лапароскопии заключается во введении в брюшную полость иглы Вереша, с последующим наложением пневмоперитонеума и введением первого троакара. При выборе точки введения иглы Вереша учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены. Наиболее безопасной и оптимальной для этого является область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см. Особенностью иглы Вереша, с помощью которой осуществляют инсуффляцию газа в брюшную полость, является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы иглы при отсутствии сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости от повреждений острием иглы после прохождения иглой брюшины. Нагнетание газа в брюшную полость осуществляют с помощью инсуффлятора, обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа.
Для создания пневмоперитонеума обычно используют углекислый газ или закись азота. Эти химические соединения быстро резорбируются брюшиной, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают ощущения боли или дискомфорта и не образуют эмболы.
«Слепое» введение первого основного троакара, предназначенного для введения в брюшную полость лапароскопа, - наиболее ответственный этап в ходе операции, так как этот инструмент с острым концом способен причинить серьезные повреждения. Современный уровень развития лапароскопической техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность «слепого» введения:
1)троакары с защитным механизмом, по конструкции напоминающим иглу Вереша, - при отсутствии сопротивления извне острие троакара блокируется тупым предохранителем;
2)«визуальные» троакары - продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется при помощи оптической системы лапароскопа.
При открытой лапароскопии троакар с использованием специального оборудования вводится через небольшой разрез передней брюшной стенки без предварительного введения газа в брюшную полость. Данный метод позволяет избежать осложнений, связанных со «слепым» вхождением в брюшную полость.
Введение дополнительных троакаров, необходимых для выполнения хирургической лапароскопии, осуществляют строго под визуальным контролем во избежание ранения внутренних органов и эпигастральных сосудов. Места расположения дополнительных троакаров для манипуляторов и их количество определяются анатомическими особенностями пациентки, а также характером предполагаемого вмешательства. Принятие решения об объеме операции и способе ее завершения (в ряде случаев с учетом анатомических изменений возникает необходимость перейти к лапаротомии) осуществляется после тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза.
